sábado, 8 de diciembre de 2018

Los orígenes de esto (y la diferencia entre investigación cuantitativa e investigación cualitativa).

Ha llovido mucho (tanto en sentido figurado como en sentido literal) desde la fecha en que se publicó la última entrada de El Humor y El Fuego.

Durante este tiempo, han ocurrido algunas cosas que, de un modo directo o indirecto, afectan a este blog. Entre ellas está el nacimiento y desarrollo del Movimiento Medicina Gráfica en España, al cual dedicaremos atención en el futuro. La colaboración coordinada y organizada de un grupo de profesionales sanitarios que defienden, analizan y divulgan las aplicaciones del cómic, la ilustración y el humor gráfico como herramienta de comunicación en el ámbito sanitario está haciendo que cada vez más personas se hagan conscientes y se interesen por ese potencial. Probablemente ese sea uno de los aspectos más dignos de ser destacados al respecto, y ese interés creciente se ha puesto de manifiesto en la celebración del I Congreso de Medicina Gráfica en España, que tuvo lugar el pasado 30 de noviembre en Zaragoza. También hablaremos con detalle de ese congreso y de sus implicaciones.

En lo personal, yo, autor de todas las entradas de este blog desde su inicio en noviembre de 2009, me he desvinculado del Comité Asesor Científico del Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Málaga, cuya presidencia he ejercido desde aquel año 2009 hasta el pasado 2017. El Humor y El Fuego surgió como un recurso del Colegio de Médicos de Málaga para la educación sanitaria de la población, en el contexto de la implicación de esta institución en la mejora de la salud de la población atendida por sus colegiados, y por ese motivo nunca firmé las entradas con mi propio nombre, ni siquiera cuando, en 2010, la publicación sanitaria Diario Médico otorgó a El Humor y El Fuego su premio a “Las Mejores Ideas en la Red” (algo que, por cierto, ni siquiera mencionamos aquí en su momento, obsesionados como estábamos por evitar desviar la atención del lector hacia circunstancias que considerábamos ajenas al cumplimiento de nuestro objetivo). Ahora, sin embargo, desvinculado ya de ese Comité Asesor Científico (que no del Colegio), no resulta procedente, ni tendría sentido, seguir publicando entradas bajo el nombre de esa institución. No obstante, hay mucho, por supuesto, y cada vez más, pendiente de ser contado, por lo que El Humor y el Fuego debe continuar. Y es pertinente recordar, como siempre hemos argumentado en el texto de presentación de este blog (en la columna de la derecha), que al margen de la información objetiva, cualquier opinión subjetiva aquí expresada, salvo que se haga constar otra atribución de forma explícita, corresponde al autor del texto, y no necesariamente refleja la postura de ningún colectivo o institución.

Me presento, por tanto.Me llamo José Luis de la Fuente, y soy médico. Colegiado en Málaga, obviamente.Y ávido lector de cómics prácticamente desde que me alcanza la memoria.

En la penúltima década del siglo pasado, cuando cursaba la licenciatura de Medicina, el programa de estudios de mi Facultad incluía en su segundo año la asignatura de Psicología. El Departamento responsable de esa materia tenía abierta, y en desarrollo, una línea de investigación en la que trabajaban sobre las actitudes de la población hacia la enfermedad mental: investigaban de qué forma la población percibía al enfermo mental, y cómo esta percepción influía en el trato que estos enfermos recibían por parte de las demás personas. Año tras año, los profesores de la asignatura requerían de los alumnos la elaboración de trabajos individuales, obligatorios y evaluables, sobre las actitudes de la población hacia la enfermedad mental. Y puesto que probablemente esos trabajos podían servir como fuente de inspiración para futuros enfoques de su propia investigación, insistían en que uno de los aspectos a valorar era la originalidad de su planteamiento.

Puesto que en aquellos años mi mente ya andaba ocupada durante horas con los cómics que leía y me gustaba conservar, se me ocurrió que quizás esos cómics fueran un material de estudio válido para analizar las actitudes hacia la enfermedad mental que en ellos se plasmaba.

Y así surgió “La imagen de la locura en el cómic”, un trabajo que no era, realmente, más que un texto improvisado a partir de un conjunto de viñetas seleccionadas en virtud de lo que mi memoria y mi biblioteca habían podido aportar a la materia en las semanas de que disponíamos para su redacción. No lo conservo, pero recuerdo algunos de las referencias que incluía:

Recuerdo, por ejemplo, algunas viñetas de Alberto Breccia (en su obra “Los Ojos y la Mente”, serializada en la revista Ilustración + Cómix Internacional, de Toutain Editor) en las que la oscuridad y el cautiverio se constituían por sí solos en elementos opresivos capaces de conducir irremisiblemente a la locura:



Recuerdo a Astérix y Obélix (de Goscinny y Uderzo) con su mantra “Están locos, estos romanos”, presentado por mí, en el mencionado trabajo, como una muestra del recurso a la enfermedad mental para explicar los comportamientos que nos resultan extravagantes:



Recuerdo a Los Pitufos Negros, del álbum de Peyo del mismo título, capaces de contagiar a todas sus víctimas su incontenible violencia irracional:








Recuerdo, finalmente, a Peter Parker (Spider-man), al descubrir (en el número 151 de la colección The Amazing Spider-man, de Marvel Comics Group, con guión de Len Wein y dibujos de Ross Andru y John Romita Sr.) que su amigo Harry Osborn había salido, supuestamente curado, del centro psiquiátrico donde había estado ingresado, y cuestionándose la verosimilitud de esa curación: “Pero... ¿lo puedo creer?” 



Ejemplos, todos ellos, escogidos de forma intencionada para ilustrar un discurso preconcebido que, pese a las múltiples objeciones de que era, sin duda, acreedor, consiguió captar la atención de mis profesores, granjeándome una buena calificación en la asignatura. 

Incluso me sugirieron que de aquella idea podía salir un trabajo digno de ser publicado. Pero, para ello, me propusieron cambiar su planteamiento, bajo la tutela y dirección del propio Departamento.

Lo primero que me hicieron ver fue que los ejemplos que yo había seleccionado no eran representativos de nada: ni indicaban que la población pensara que oscuridad y cautiverio eran causas de locura, ni que lo incomprensible se asociara sistemáticamente a enfermedad mental, ni que la violencia irracional se asumiera como contagiosa, ni que todos dudasen (dudásemos) de la posibilidad de curación de los trastornos psiquiátricos. Lo único que cada uno de aquellos ejemplos indicaba era que, en un momento concreto, sus respectivos autores habían decidido presentar esas situaciones o planteamientos para comunicar su mensaje. Nada más.

Y lo que a mis profesores les interesaba era un trabajo de investigación que aportara conocimiento sobre las actitudes con las que la población general (o determinados colectivos poblacionales) se aproximaban a la enfermedad mental. En definitiva, entendí que lo realmente válido de mi trabajo era el material de estudio propuesto: el cómic. La metodología utilizada por mí, sin embargo, distaba mucho de lo que ellos consideraban un buen diseño de investigación.

Muchos años después, cuando aprendí la diferencia entre investigación cuantitativa e investigación cualitativa, recordé aquella conversación, y entendí que era precisamente eso lo que querían hacerme ver.

La metodología de investigación en ciencias naturales, en la que se entronca la investigación biomédica, responde a lo que se ha dado en llamar investigación cuantitativa, que utiliza el método hipotético deductivo. Este método tiene sus raíces en los principios filosóficos del Positivismo, que mantiene que la ciencia se ocupa de la explicación y la predicción de los eventos observables: los únicos objetos dignos de estudio, desde un planteamiento positivista estricto, serían aquellos medibles o cuantificables. Se parte, además, de la premisa de que la realidad es única y concreta y que el científico debe mantenerse imparcial y objetivo en el proceso de investigación. Desde ese planteamiento, se busca conocer esa realidad independiente del investigador, y establecer leyes o reglas que puedan explicarla, utilizando la estadística como una herramienta que permita asegurar, con un determinado grado de certeza, las afirmaciones que puedan formularse sobre aquella.

Sin embargo, la perspectiva positivista no es la única existente, incluso hoy día, para entender el mundo. Otras corrientes de pensamiento plantean otros abordajes de la realidad. Corrientes filosóficas entre las que suelen citarse el Constructivismo y la Fenomenología, por ejemplo, suponen que la realidad es una construcción que emerge de la relación entre el sujeto que conoce y el objeto de conocimiento o/y que la existencia de la persona no puede verse separadamente del mundo, ni el mundo separadamente de la persona. Desde estas perspectivas filosóficas, la realidad se entiende como una construcción o interpretación del mundo y, por tanto, plantean que la realidad no es única. Partiendo de la idea de que la realidad es múltiple, la investigación llamada cualitativa (en contraposición a la cuantitativa, que responde a los planteamientos del positivismo) acepta la premisa de que no existe una verdad absoluta, sino que la verdad está determinada histórica y socialmente.

A diferencia de la investigación cuantitativa, los investigadores cualitativos proceden de un modo inductivo. Su objetivo no es establecer leyes, sino que lo que pretenden es comprender la realidad, una realidad que se entiende como compleja y que puede abordarse desde la subjetividad. En la investigación cualitativa son válidos diseños menos estructurados, menos planificados, diseños que se van construyendo a medida que los datos van produciendo hallazgos. Puesto que lo que se busca es comprender la realidad, a medida que varía la comprensión del investigador sobre el problema que investiga, el diseño se adapta a su nuevo estado de conocimiento. El conocimiento es una construcción que emerge de su relación con el objeto que investiga: obviamente, desde este punto de vista, la subjetividad no es un lastre. A la Psicología, Sociología, Antropología, etc., no sólo interesa esa realidad objetiva que estudian las ciencias naturales, sino también de qué modo las colectividades y los individuos la entienden e interactúan con ella.

Este chiste de Alex Gregory me parece muy representativo de ambas formas de conocimiento:   



Mientras uno de los dos montañeros se recrea en la belleza del paisaje, el otro ha estado, durante toda la subida, concentrado en contar los pasos que daban: “¿Quieres saber cuántos pasos hemos dado?”, le pregunta a su compañero, una vez que han alcanzado la cima. Obviamente, son dos formas diferentes de aproximarse a la realidad.

Desde las posiciones más extremas de ambos planteamientos, se defiende que una metodología y la otra son irreconciliables. Sin embargo, algunos autores consideran que el conocimiento científico puede utilizar ambas estrategias, tanto la cuantitativa como la cualitativa. En ciencias sociales como la Antropología, la Sociología, la Psicología o la Historia, el uso de ambas estrategias de investigación ha ido en aumento. El estudio de casos concretos, por ejemplo, es un método perfectamente aceptado como generador de conocimiento válido en estas disciplinas. De hecho, lo que venimos haciendo en este blog, desde su inicio, es una especie de estudio de casos, en la que seleccionamos muestras concretas de historietas o chistes de la prensa para analizarlas y reflexionar sobre ellas, sacando conclusiones.

Y es obvio que lo que mis profesores de Psicología querían era una investigación cuantitativa.

En aquel momento pensé que los semanarios de humor gráfico para adultos (como la revista El Jueves, que ya entonces se publicaba y aun hoy sigue apareciendo, habiéndose convertido ya en el semanario de humor más longevo de la historia de España) podían constituir el objeto de estudio para una investigación del tipo que mis profesores querían (el único tipo de investigación, según me había parecido entender, que podía tener cabida en una Facultad de Medicina). Y en aquellos años empezaban a comunicarse los primeros casos de lo que más tarde llamaríamos sida, una pandemia causada por una enfermedad vírica que casi desde el principio se rodeó de fortísimas connotaciones sociales. Así que empecé a guardar, y seguí haciéndolo durante los años sucesivos, todo lo que aquellas revistas decían sobre esa enfermedad concreta, con la intención de analizarlo más tarde. ¿Quién sabe? Quizás hasta podría hacerse una tesis doctoral sobre ese tema.

...Pero esa es ya otra historia.


viernes, 30 de diciembre de 2016

De internet, información y pictogramas: sobre el paciente empoderado

Este año, concretamente en el pasado mes de agosto, se han cumplido 25 años desde que se hizo público el acceso a la primera página web tal como hoy las conocemos, creada por Sir Tim Berners-Lee en la Organización Europea para la Investigación Nuclear (conocida generalmente por  el acrónimo CERN, que responde a las siglas del nombre francés Conseil Européen pour la Recherche Nucléaire) de Suiza.

Internet es un conjunto de redes de comunicación interconectadas de alcance mundial, que permite la transmisión de una cantidad ingente de información (en diversos soportes y formatos). Sus orígenes se remontan a 1969, cuando se estableció la primera conexión de computadoras, conocida como ARPANET, entre tres universidades en California (Estados Unidos). Pero fue el 23 de agosto de 1991 cuando el CERN de Suiza puso a disposición de cualquier visitante (internautas, en la terminología actual) el contenido del portal web previamente creado por Berners-Lee, que inicialmente había tenido su acceso restringido exclusivamente para los miembros de la organización.

Decir que internet ha supuesto una auténtica revolución por su impacto social (en absolutamente todos los ámbitos) es una perogrullada: baste decir que la sociedad actual recibe el nombre de “sociedad de la información”, precisamente por el intercambio y disponibilidad de esas cantidades ingentes de información (de todo tipo) a la que nos referíamos antes.

Lógicamente, una parte importante de la información que se comparte y que se busca en internet es información referente a temas de salud y enfermedad. Sin duda, esa disponibilidad de información ha contribuido a que muchas personas puedan afrontar de un modo diferente su enfermedad y la relación con el equipo sanitario asistencial encargado de sus cuidados, hasta el punto de que hoy hablamos de “paciente empoderado” o “paciente experto” para referirnos a un paciente informado y motivado que asume responsabilidad en los cuidados que su enfermedad requiere y se implica activamente en colaborar con el equipo asistencial encargado de su tratamiento.















Las posibilidades del paciente empoderado se reflejan perfectamente en este chiste de Glasbergen, en el que la enferma dice a su médico:

“¡Usted tiene que aprender sobre miles de enfermedades, pero yo sólo tengo que centrarme en arreglar lo que va mal en MÍ! Ahora, ¿cuál de nosotros cree usted que es el experto?”

Sin embargo, como también abordamos en nuestra entrada anterior, a propósito de lo que llamamos "la temeridad del Dr. Google" (cuya lectura, o relectura, recomendamos, por estar muy relacionada con el objeto de esta entrada), aunque el conocimiento siempre es bueno, lamentablemente conocimiento e información no son sinónimos. El exceso de información, si no lleva al conocimiento, puede ser perjudicial en sí misma: el término infoxicación es una contracción de información e intoxicación, y hace referencia a los efectos nocivos que puede tener un exceso de información para quien carece de los elementos necesarios para procesarla. Incluso en las ocasiones en que no resulte perjudicial, la información, si no lleva al conocimiento, es inútil.

Hace unos meses, se dio a conocer un estudio de la Universidad de Burdeos (Francia) que concluía que los pictogramas incluidos en los envases de medicamentos peligrosos para la conducción son ineficaces a largo plazo para reducir el riesgo de accidente de tráfico. Esos pictogramas se incluyen en los envases de los medicamentos que han demostrado producir somnolencia o disminuir la atención o la capacidad de reacción, precisamente para avisar de que tales medicamentos pueden resultar peligrosos para la conducción de vehículos.

Francia presentó hace una década un pictograma graduado de color que fue colocado en el envase de todos los medicamentos con riesgo para la conducción. Se definieron tres niveles de riesgo, amarillo, naranja y rojo, e instrucciones para la conducción segura. El estudio al que nos hemos referido, dirigido por Ludivine Orriols y Emmanuel Lagarde, de la mencionada Universidad, y publicado en la revista British Journal of Clincal Pharmacology, analizó el impacto de este cambio en los accidentes de tráfico, comparando el contenido de tres bases de datos nacionales francesas y los datos nacionales de los seguros de salud, informes policiales y bases de datos de la policía sobre accidentes perjudiciales.

Se incluyeron en el estudio diversos medicamentos ansiolíticos e hipnóticos (dicho de otra forma, medicamentos utilizados precisamente por su efecto tranquilizante o/y facilitador del sueño). El uso de ansiolíticos de tipo benzodiacepina se asoció con un 42 % de aumento de la probabilidad de ser responsable de un accidente de tráfico durante el periodo previo a la introducción del pictograma. El aumento del riesgo desapareció inmediatamente después de la introducción del pictograma, pero volvió a ser significativo en periodos de tiempo posteriores.

Además, este resultado fue similar para los hipnóticos de tipo benzodiacepina, aunque un menor número de individuos tomaron estos fármacos, por lo que los resultados fueron insignificantes. Sin embargo, el estudio demostró que el riesgo de ser responsable de un accidente fue mayor en los usuarios que se trataban con  otro tipo de hipnóticos.

Los autores concluyeron que la inclusión del pictograma no ejerció el efecto que se esperaba, pues el riesgo de ser responsable de un accidente en relación a estos medicamentos no disminuye a largo plazo tras la introducción de este tipo de mensajes. Y que, puesto que el consumo de medicamentos sigue siendo responsable de un porcentaje no despreciable de los accidentes de tráfico, las políticas de prevención deben ser revisadas.

¿Quiere eso decir que es inútil proporcionar esa información directamente al consumidor del fármaco? No, en absoluto. En consulta, algunos pacientes preguntan por el significado de esos pictogramas (algunos de esos medicamentos se venden sin receta médica) y piden más información al respecto, lo cual indica que no pasan (al menos, no siempre) desapercibidos. Pero el trabajo de Orriols y Lagarde invita a reflexionar sobre que tal vez los mensajes no sean igual de efectivos cuando se proporcionan prescindiendo del profesional sanitario.

En un escenario ideal, y a diferencia de lo que plantea el chiste de Glasbergen expuesto arriba, el paciente empoderado no compite con su médico para ver quién atesora más información: ambos colaboran juntos en pos del objetivo común; y el paciente experto nunca lo será realmente si no cuenta con el apoyo, orientación y tutela de su médico, que le permita convertir la información en conocimiento.


NOTA: El contenido de esta entrada fue divulgado originalmente desde el portal Alergia y Asma Andalucía, y ha sido adaptado a este blog por su propio autor.

lunes, 29 de agosto de 2016

La temeridad del Dr. Google

El conocimiento siempre es bueno.  Lamentablemente, conocimiento e información no son sinónimos.

Buscar el término “conocimiento” en el Diccionario de la Lengua de la Real Academia Española implica encontrarnos con diversas acepciones en las que están involucrados los conceptos “entendimiento”, “consciencia”, “noción”, “sabiduría”, … “Conocer” es, según ese mismo Diccionario, “averiguar por el ejercicio de las facultades intelectuales la naturaleza, cualidades y relaciones de las cosas”.

La información es necesaria para tener conocimiento, pero, como decíamos arriba, información y conocimiento no son términos sinónimos: tener información no es suficiente para llegar al conocimiento. Esa información debe ser procesada adecuadamente: la información nos aporta datos, pero esos datos deben interrelacionarse, filtrarse y considerarse en función de múltiples circunstancias, como el propio contexto en que se han obtenido. La información, que es condición necesaria pero no suficiente para llegar al conocimiento, por sí sola y sin procesar no permite “averiguar la naturaleza, cualidades y relaciones de las cosas”.

En nuestra sociedad actual, en la que tan fácilmente tenemos acceso a cantidades ingentes de información (no en vano acertadamente la llamamos “sociedad de la información”) no resulta tan fácil acceder al conocimiento. El exceso de información, si no lleva al conocimiento, puede ser perjudicial en sí misma: el término infoxicación es una contracción de información e intoxicación, y hace referencia a los efectos nocivos que puede tener un exceso de información para quien carece de los elementos necesarios para procesarla.

El conocimiento, insistimos, siempre es bueno.  Lamentablemente, la información sin conocimiento no siempre lo es.

El buscador de internet Google, puesto que es el más usado, es una de las mayores fuentes de información de las que actualmente disponemos los seres humanos. Se usa para acceder a información de cualquier tipo, y un porcentaje muy importante de las búsquedas que se hacen a través de este recurso versan sobre temas de salud. Datos recientemente divulgados por el Observatorio Nacional de las Telecomunicaciones y la Sociedad de la Información (ONTSI) estiman que un 60,5 % de la población española consulta información de salud en páginas web. Según Google, aproximadamente el 1 % de las búsquedas están relacionadas con temas de salud.

A veces, eso entraña riesgos. Por ejemplo, una parte importante de la información que se encuentra en la Red no es fiable, o puede inducir a error o a malas prácticas.

Por supuesto, un paciente con el adecuado conocimiento sobre su enfermedad, que se siente motivado para implicarse en su autocuidado, entiende mejor el tratamiento y ello suele repercutir positivamente en su evolución. Pero ese conocimiento debe estar guiado por el profesinal sanitario, pues el paciente, por sí solo, no siempre sabrá discriminar la información fiable de la espuria, o interpretar adecuadamente los datos que pueda obtener sobre su enfermedad. En ocasiones, destaca el propio Google, los usuarios suelen verse “abrumados por conceptos médicos complejos” que pueden generarles “una ansiedad o estrés innecesarios”.

El pasado mes de junio, Google anunció que estaba preparando una aplicación para diagnosticar enfermedades: la idea es que cuando los usuarios introduzcan un síntoma de salud en el buscador aparezca un listado con las posibles enfermedades con las que puede estar relacionado. Google  ha trabajado en este proyecto con médicos de la Facultad de Medicina de Harvard y la Clínica Mayo, en Estados Unidos, para hacer un análisis de los síntomas más buscados y revisar toda la información que se asociará a cada uno, con el objetivo de ofrecer una “información médica de alta calidad”.

Es positivo que Google se preocupe por supervisar de algún modo la información sobre salud que ofrece a sus usuarios. Pero es muy preocupante que pretenda “proporcionar diagnósticos”.

En los relatos de ciencia ficción, las consecuencias de la toma de conciencia por parte de las máquinas de su propia existencia y su propia esencia no siempre se han presentado como positivas para el ser humano, sino más bien como fuente de problemas.

Hal 9000, cuyo nombre es un acrónimo en inglés de Heuristically Programmed Algorithmic Computer (Computador algorítmico heurísticamente programado), es una supercomputadora ficticia presentada en la película “2001, Una odisea del espacio” (1968), de Stanley Kubrick, basada en la novela del mismo título de Arthur C. Clarke. Hal 9000 cambia radicalmente su comportamiento a lo largo de la película, cuando percibe que los humanos que le acompañan en la nave están planeando desconectarla.

El Dr. Google, nombre con el que solemos referirnos a Google cuando es utilizado como fuente de información en salud, ha tomado conciencia de sí mismo, y quiere crecer.

Primum non nocere“, “Lo primero, no hacer daño“, es uno de los principios fundamentales de la bioética. Anecdóticamente, en eso se funda también la primera de las leyes de la robótica imaginadas por Isaac Asimov en su conjunto de relatos “Yo, Robot“, publicado en 1950: el principio básico de conducta que debería regir la actuación de todos los robots de ese futuro imaginado (“Un robot no puede hacer daño a un ser humano o, por su inacción, permitir que un ser humano sufra daño”).

Sería estupendo que los bienintencionados programadores del Dr. Google consiguieran imbuir este principio en el buscador. Lamentablemente, el Dr. Google maneja información, y sólo información: la ética, los ideales y valores, el humanismo, la empatía, el arte que, junto con la ciencia, es consustancial al ejercicio de la medicina, todavía hoy queda muy lejos, no sólo de su capacidad, sino de sus mismos objetivos.

Melchor Adolfo Prats González (historietista que firma como Mel) abordó este tema con ironía en abril de 2011, en el número 1770 de la revista satírica El Jueves (pincha sobre la imagen para verla ampliada):
























NOTA: El contenido de esta entrada fue divulgado originalmente desde el portal Alergia y Asma Andalucía, y ha sido adaptado a este blog por su propio autor.